<서식Ⅰ>

저소득·차상위 아동 “학습동기향상프로그램” 지원신청서

【접수번호 :      -         】

신청단체	단 체 명		단 체 장
	주 소
	전화번호		팩스번호
운영법인	법 인 명		대 표 자
	주 소
	전화번호		팩스번호
	법인 성격	□ 사회복지법인 □ 재정경제부장관 지정 공익성기부금 대상 단체 □ 그 외 지정기부 가능 단체
단체개요	종사자 수
	아동 수
	담당자 성명
	휴대폰 번호		이 메 일
	추천아동 명단 및 나이
본 기관은 (사)헬핑핸즈의 2012년도 국내 저소득‧차상위 아동 학습동기증진 프로그램 참여 아동을 추천하며 신청합니다. 년 월 일 단체장 : (직인) ※ 제출서류 : 서식Ⅰ,Ⅱ 및 시설허가증 (등록증) 한 묶음으로 만들어 제출 요망

<서식Ⅱ> 학습동기향상 프로그램 참여 아동 추천서 작성일 : 200 년 월 일 작성자 : 소 속 :
성 명					남 / 여		연령 :				사 진
생년월일		년 월 일			취 미
					특 기
주 소
학 교					학년/ 반		학년 반
가족사항	관 계	성 명	연령		학 력			직 업		종교			비고
주거상태	소유형태
	주거형태
	주거상황
경제상황	월 수입			월 지출					부채

추천사유	* 아동 관련(환경, 기관내 프로그램 참여 현황)